Vertiefendes zum psychischen Gesundheitszustand Donald Trumps

In mehreren Beiträgen hat sich der „Denkraum“ mit der Frage auseinandergesetzt, ob Donald Trump trotz auffälliger, für jedermann offenkundiger „narzisstischer“ Persönlichkeitseigenschaften die Fähigkeit besitzt, das Amt des US-Präsidenten auszuüben. Nun wurde – angestoßen durch verschiedene in der New York Times veröffentlichte Leserbriefe amerikanischer Psychiater – die weitergehendere Frage, ob es sich bei diesen besorgniserregenden Eigenschaften Trumps um eine psychische Krankheit handelt, in den letzten Tagen in der Weltpresse eifrig diskutiert (z.B. hierhier und hier), und zwar kontrovers und zum wiederholten Mal. Die Süddeutsche Zeitung berichtete darüber ebenfalls und heute auch die FAZ.

Die Kontroversen psychiatrischer Experten über den psychischen Gesundheitszustand des amerikanischen Präsidenten hinterlassen die Öffentlichkeit mehr oder weniger ratlos, da sie zu keinen eindeutigen Ergebnissen führen. Warum dies so ist, warum also auch Fachleute so unterschiedlich darüber urteilen, ob es sich bei den psychischen Auffälligkeiten Trumps um krankheitswertige Störungen handelt oder nur um bizarre Persönlichkeitseigenschaften, die aber nicht das Etikett „Krankheit“ rechtfertigen, diese Problematik soll im Folgenden näher aufgeklärt werden. Der Autor dieses Blogartikels ist selbst Psychotherapeut und Psychoanalytiker, sollte zu einer solchen Klärung also beitragen können.

Gibt es eindeutige Kriterien, durch die psychische Krankheit von psychischer Gesundheit zu unterscheiden ist?

Stellen Sie sich vor, Sie sind erkältet. Sind Sie dann krank? Das hängt von dem Ausmaß ab, von dem Schweregrad der Erkältung, werden Sie sagen. Einen leichten Schnupfen wird man kaum als Krankheit bezeichnen. Liegt man aber mit starkem Husten, Fieber und Gliederschmerzen im Bett, so dürfte die Sache klar sein und eine ärztliche Krankschreibung kein Problem darstellen. Wo aber verläuft die Grenze? Gibt es eine solche Grenze überhaupt, existieren also klare, eindeutige Kriterien, anhand derer zu entscheiden ist, in welchen Fällen Ihre gesundheitliche Beeinträchtigung als Krankheit zu werten ist und in welchen nicht? Oder hängt es in einer gewissen Grauzone vielleicht vorwiegend von der Großzügigkeit und Tageslaune Ihres Arztes oder Ihrer langjährigen Beziehung zu ihm ab, ob er Sie krank schreibt oder nicht?

Aber einige Kriterien gibt es schon, werden Sie sagen, denn schließlich ist es doch ein Unterschied, ob ich nur einen Schnupfen habe oder eben auch Fieber, Gliederschmerzen und womöglich Schüttelfrost. OK, in den Extremzonen des Kontinuums, auf dem man Ihre Erkältungssymptome anordnen kann, fällt die Entscheidung nicht schwer. Aber lässt sich auch außerhalb der Extrembereiche exakt definieren, wann ein Arzt eine Erkältung von Krankheitswert diagnostizieren würde (die er dann vermutlich grippalen Infekt nennen würde)? Existieren trennscharfe Kriterien, die diese Grenze zu definieren erlauben?

Offenbar gibt es hinsichtlich der Bewertung „noch gesund“ oder „schon krank“ bei zahlreichen gesundheitlichen Problemen, die hinsichtlich ihres Schweregrads auf einem Kontinuum angesiedelt sind (natürlich nicht, wenn Sie sich Hals und Bein gebrochen haben), eine Grauzone und einen gewissen ärztlichen Ermessensspielraum. Und ich sage Ihnen schon jetzt, im Bereich psychischer Störungen ist die entsprechende Beurteilung noch schwieriger. Allerdings gilt auch dort: die Entscheidung wird umso einfacher, je stärker ausgeprägt die Symptomatik ist. Aber das haben Sie sich wahrscheinlich schon selbst gedacht.

Die Klassifikationssysteme medizinischer Diagnosen – des Rätsels Lösung?

In dem Bemühen, Krankheitsdiagnosen objektiver und einheitlicher zu gestalten, wurden Diagnoseklassifikationen bzw. -manuale entwickelt, die von Fachkommissionen immer mal wieder überarbeitet und weiterentwickelt werden. Die wichtigste, weltweit angewandte Klassifikation ist die von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) herausgegebene „International Statistical Classification of Diseases“ (ICD – aktuelle Ausgabe ICD-10).  Kapitel V der ICD-10 behandelt die Psychischen und Verhaltenstörungen. Während europäische Psychiater noch vorwiegend mit dieser Klassifikation arbeiten, werden psychische Störungen in den Vereinigten Staaten ausschließlich anhand des im Auftrag der American Psychiatric Association   entwickelten „Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders“ diagnostiziert, das seit 2013 in der fünften Version vorliegt (DSM-5). Aber auch in Europa wird das DSM in den letzten Jahren zunehmend populär.

Einer der Experten, der die gegenwärtige Kontroverse mit seinem Leserbrief an die New York Times, den auch die FAZ heute abdruckte, wesentlich beeinflusst hat, ist Allen Frances, ein international bekannter Professor für Psychiatrie, der die Expertenkommission leitete, die das 1994 veröffentlichte DSM IV entwickelte. Prof. Frances war es, der Donald Trump am 13. Februar 2017 in der New York Times mit den Worten gesund schrieb: I wrote the criteria that define this disorder, and Mr. Trump doesn’t meet them.“ („Ich schrieb die Kriterien, die diese Krankheit definieren, und Mr. Trump erfüllt sie nicht.“).  Und weiter: „Er ist vielleicht ein Weltklasse-Narzisst, aber das bedeutet nicht, dass er psychisch krank („mentally ill“) ist, denn er leidet nicht unter den Belastungen und Beeinträchtigungen, was erforderlich wäre, um eine psychische Erkrankung („mental disorder“) zu diagnostizieren. Mr. Trump verursacht eher schwerwiegende Belastungen als dass er sie erlebt, und ist für seine Grandiosität, Selbstbezogenheit und das Fehlen von Empathie reich belohnt worden, nicht bestraft.“ Nach Überzeugung von Prof. Frances ist also eine notwendige Bedingung für die Diagnose einer psychischen Erkrankung, dass der Betroffene unter den Symptomen seiner Störung selbst leidet bzw. einen persönlichen Leidensdruck empfindet.

Dazu sollten Sie jedoch wissen, dass Prof. Frances seit Jahren eine ganz eigene Agenda verfolgt. Er ist nämlich der Auffassung, dass seine Kollegen, die das DSM-5 entwickelt haben, die Nachfolgeversion der von ihm verantworteten DSM IV, einen Riesenfehler begangen haben: Sie erhöhten die Zahl legitimer psychiatrischer Diagnosen drastisch. Sein dazu auch bei uns erschienenes Buch richtete sich daher schon im Untertitel „gegen die Inflation psychiatrischer Diagnosen“, und eine Schweizer Zeitung nannte Allen Frances einen „Kämpfer wider den Diagnosewahn“. Klar also, dass der in jedem Fall dagegen ist, Donald Trump als psychisch krank zu bezeichnen.

Um es vorwegzunehmen, ich bin ebenfalls dagegen, aber vor allem deshalb, weil ich dies im Fall des US-Präsidenten für eine unergiebige Frage halte (es sei denn, man will versuchen, ihn mit dieser Begründung abzusetzen, was man aber nicht tun wird). Die Begründung, die Prof. Frances in seinem scheinbar so einleuchtenden und weltweit rezipierten Leserbrief für seine Feststellung gegeben hat, Trump erfülle nicht die Kriterien für eine Persönlichkeitsstörung, ist jedoch falsch.

Schauen wir uns die Kriterien an, die nach dem derzeit gültigen DSM-5 erfüllt sein müssen, um eine Persönlichkeitsstörung zu diagnostizieren, unabhängig davon, um welche Art es sich handelt. Demnach ist eine Persönlichkeitsstörung…

…ein überdauerndes Muster von innerem  Erleben und Verhalten, das merklich von den Erwartungen der soziokulturellen Umgebung abweicht. Dieses Muster manifestiert sich in mindestens zwei der folgenden Bereichen:

  • Kognition (d.h. die Art, sich selbst, andere Menschen und Ereignisse wahrzunehmen und zu interpretieren),

  • Affektivität (d.h. die Variationsbreite, Intensität, Labilität und Angemessenheit emotionaler Reaktionen),

  • Gestaltung zwischenmenschlicher Beziehungen.

  • Impulskontrolle.

  • Das überdauernde Muster führt in klinisch bedeutsamer Weise zu Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen.

  • Das Muster ist stabil und lang andauernd, und sein Beginn ist mindestens bis in die Adoleszenz oder ins frühe Erwachsenenalter zurückzuverfolgen, es lässt sich nicht besser als Manifestation oder Folge einer anderen psychischen Störung erklären, ist nicht Folge der physiologischen Wirkung einer Substanz oder eines medizinischen Krankheitsfaktors (z. B. Hirnverletzung) und es ist unflexibel und tiefgreifend in einem weiten Bereich persönlicher und sozialer Situationen.

Das fettgedruckte Kriterium ist natürlich deshalb fettgedruckt, weil es den casus knacksus enthält: Das betreffende überdauernde Erlebens- und Verhaltensmuster, das merklich von den Erwartungen der soziokulturellen Umgebung abweicht, muss, um gemäß DSM-5 eine Persönlichkeitsstörung darzustellen, „in klinisch bedeutsamer Weise zu Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen“ führen.

Zu Leiden oder Beeinträchtigungen, nicht zu Leiden und Beeinträchtigungen, wie Prof. Frances in seinem Leserbrief schreibt, und sich dabei ausschließlich auf subjektives Leiden bezieht. Das sei aber bei Mr. Trump nicht erkennbar, der sei doch im Gegenteil für seine narzisstischen Charakterzüge reich belohnt worden. Wie indes jedermann weiß, können Beeinträchtigungen bestimmter Persönlichkeitsfunktionen eines Menschen jedoch in den verschiedensten Lebensbereichen auftreten, ohne dass der Betroffene subjektiv darunter leidet. Gehen Sie mal in Gedanken all die Menschen durch, die Sie als schwierig empfinden, und fragen sich, welche davon unter den betreffenden „schwierigen“ Eigenschaften selbst subjektiv leiden, und in welchen Fällen es eher die Anderen sind, die leiden.

Deshalb fordert das DSM-5 als notwendige Voraussetzung für die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung – wie übrigens auch die ICD-10 – ausdrücklich nicht „subjektives Leiden“ des Betroffenen, sondern lässt auch  „Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen“ gelten, ob der Betroffene nun subjektiv darunter leidet oder nicht. 

Nach eben diesem Kriterium hat man in der Psychiatrie bzw. klinischen Psychologie lange Zeit eine sehr bedeutsame Unterscheidung getroffen, nämlich die zwischen Symptom- und Charakterneurosen. Als Symptomneurosen wurden diejenigen neurotischen Störungen bezeichnet, die von den Betroffenen als störend, fremd und nicht zu ihrer Persönlichkeit gehörend empfunden werden (ich-dyston) und die Leidensdruck mit sich brachten (Ängste, Zwangsgedanken oder -handlungen wie z.B. ein Waschzwang etc.). Charakterneurosen – heute als Persönlichkeitsstörungen bezeichnet – waren dadurch charakterisiert, dass die Betroffenen ihr von anderen Personen als störend und abweichend erlebtes Verhalten selbst als normal und zu ihrer Persönlichkeit gehörig erlebten (ich-synton). Die soziale Umgebung der Betroffenen hatte unter deren Verhalten zu leiden, sie selbst aber nicht. 

Doch schauen wir weiter, wie das DSM-5 nun den speziellen Fall einer Narzisstischen Persönlichkeitsstörung definiert. Dabei kommt es im wesentlichen auf diejenigen Persönlichkeitseigenschaften an, die in den fettgedruckten Zeilen beschrieben werden:

A. Signifikante Beeinträchtigung in der Funktionalität der Persönlichkeit, die zum Ausdruck kommt durch:

1. Beeinträchtigung der Selbstfunktionen (a oder b):
a. Identität: Exzessive Bezugnahme auf andere für die Selbst-Definition und für die Regulierung des Selbstwertgefühls; übertriebene Selbsteinschätzung, kann überhöht oder abgesenkt sein oder zwischen Extremen schwanken; emotionale Regulierung spiegelt Schwankungen im Selbstwertgefühl wider.
b. Selbstlenkung: Ziele werden abhängig von der Zustimmung anderer gesetzt; persönliche Standards sind unvernünftig hoch, damit man sich selbst als außergewöhnlich ansehen kann, oder zu niedrig, jeweils abhängig von den Ansprüchen, zu denen man sich berechtigt fühlt.
und
2. Beeinträchtigung der interpersonalen Funktionen (a oder b):
a. Empathie: Beeinträchtigte Fähigkeit, die Gefühle und Bedürfnisse anderer wahrzunehmen oder zu erkennen; übermäßig auf die Reaktionen anderer abgestimmt, jedoch nur, wenn diese Reaktionen als relevant für einen selbst wahrgenommen werden; Über- oder Unterschätzung der eigenen Wirkung auf andere.
b. Intimität: Beziehungen weitgehend oberflächlich und werden unterhalten, soweit sie der Regulation des Selbstwertgefühls dienen; beschränkte Gegenseitigkeit, weil kein echtes Interesse an den Erfahrungen anderer besteht, und Überwiegen des Bedürfnisses nach persönlichem Gewinn.

B. Pathologische Persönlichkeitszüge in den folgenden Bereichen:

1. Zwiespältigkeit, charakterisiert durch:
a. Überzogenes Selbstwertgefühl: Berechtigungsdenken, entweder offen oder verdeckt; Selbst-Zentriertheit; fest davon überzeugt, dass man selbst besser ist als andere; herablassend gegenüber anderen.
b. Aufmerksamkeit heischend: Übermäßiges Bemühen, die Aufmerksamkeit anderer zu erringen und zu erhalten; Heischen von Bewunderung.

C. Die Beeinträchtigungen der Persönlichkeitsfunktionalität und des Ausdrucks der Persönlichkeit sind über die Zeit und über unterschiedliche Situationen hinweg relativ stabil. (Die im Original noch folgenden Punkte D und E sind für unsere Betrachtung nicht relevant.)

Ich will Sie um Gottes Willen nicht verleiten, aufgrund dieser Beschreibung einschlägiger, von Experten entwickelter und weltweit verwendeter Kriterien für eine Narzisstische Persönlichkeitsstörung nun Ihrerseits – vermutlich im wesentlichen auf Basis der Fernsehnachrichten über Trump – eine Ferndiagnose zu stellen. Allemal dann nicht, wenn Sie nicht wie ich viel CNN schauen, wo man erheblich mehr Trump live erlebt als auf unseren Sendern. Aber niemand hindert Sie natürlich, mal ganz en passent ein wenig darüber nachzudenken, welche der oben aufgeführten Eigenschaften sich Ihrer Beobachtung nach bei Mr. Trump finden und welche nicht.

Und dann fragen Sie sich nicht, ob der Präsident aufgrund dieser Eigenschaften denn nun ärztlicherseits als psychisch krank zu erklären ist, sondern überlegen Sie doch besser, ob Sie ihn für fähig halten, das Präsidentenamt auszuüben. Denn das ist doch der entscheidende Punkt. Zur Frage der Abgrenzung einer krankheitswertigen von einer nicht-krankheitswertigen Persönlichkeitsstörung gibt es unter den Experten die unterschiedlichsten Ansichten, und die im Bereich der Psyche rein symptomorientiert aufgebauten Diagnosemanuale werden von vielen Fachleuten ganz grundsätzlich kritisiert.

So schrieb der ehemalige langjährige Direktor des National Institutes of Mental HealthThomas Insel, anlässlich der Einführung des DSM-5 im Jahr 2013 in seinem Blog über dieses Diagnosesystem (Hervorhebungen von mir):

„Das Ziel dieses neuen Manuals, wie auch aller vorhergehenden Versionen, ist es, eine gemeinsame Sprache zur Beschreibung der Psychopathologie zur Verfügung zu stellen. Obwohl das DSM oft als „Bibel der Psychiatrie“ bezeichnet wird, ist es bestenfalls ein Wörterbuch, das eine Gruppe von Etiketten [für psychische Störungen] kreiert und jedes Etikett definiert. Die Stärke aller Versionen des DSM liegt in ihrer Reliabilität, d. h., es wurde sichergestellt, dass die Ärzte dieselben Begriffe auf die gleiche Weise benutzen. Seine Schwäche ist jedoch der Mangel an Validität. Im Unterschied zu den Definitionen [körperlicher Erkrankungen] beruhen die DSM-Diagnosen auf einem Expertenkonsens über Bündel (cluster) klinischer Symptome, nicht auf objektiven Laborbefunden. In der restlichen Medizin wäre diese Vorgehensweise damit gleichbedeutend, diagnostische Systeme auf der Grundlage der Natur von Brustschmerzen oder der Qualität von Fieber zu entwickeln. Symptombasierte Diagnosen wurden in den letzten 50 Jahren weitgehend ersetzt (…)“ 

Mein Fazit: Anstatt sich mit dem Problem zu beschäftigen, ob man einen mit wahrlich bemerkenswert auffälligen Persönlichkeitseigenschaften ausgestatteten Menschen wie Donald Trump nun als krank bezeichnen will, sollte man sich mit der viel näherliegenden Frage befassen, ob man ihn für fähig hält, den Anforderungen, die das Amt des Präsidenten der USA an die Person stellt, die es ausübt, gerecht zu werden. Hat er die entsprechenden fachlichen und persönlichen Qualifikationen oder nicht? Ist Donald Trump in der Lage, Amerika zu regieren? Ein Urteil darüber ist das Wesentliche, und ich persönlich finde es auch nicht schwierig.

Für noch interessanter halte ich indes die Frage, wie es möglich war, dass ca. 63 Mill. wahlberechtigte Amerikaner Mr. Trump den Job offenbar zutrauten und ihn gewählt haben. Oder haben ihn möglicherweise viele gewählt, ohne auf die Frage der Qualifikation den geringsten Gedanken zu verwenden? Und wenn ja, warum ist das so?

Außerdem:
  • Beiträge auf YouTube:
    • Psychologists on Trumps Narcissism – 7 Min. – NBC, 05.03.2016
      • Zwei in den USA prominente psychologische Experten erläutern die narzisstischen Charaktereigenschaften Donald Trumps
    •  Donald Trump – Documentary of a Narcissistic Sociopath  – ca. 80 Min.
      • Interessante Doku aus den 1990er Jahren über den damaligen New Yorker Bau- und Salonlöwen
    • Tony Schwartz: The Truth About Trump  – 56 Min. – Oxford Union, 04.11.2016
      • Tony Schwartz was the ghostwriter of the book Trump calls ‚his proudest achievement‘: The Art of the Deal. Schwartz has been vocal about his regrets in working on the piece, but, having worked intimately with Trump, provides a fascinating perspective into the personality and idiosyncrasies of the Republican nominee.
      • The Oxford Union is the world’s most prestigious debating society, with an unparalleled reputation for bringing international guests and speakers to Oxford. Since 1823, the Union has been promoting debate and discussion not just in Oxford University, but across the globe.
  • Dan J. Stein, Katharine A. Phillips, Derek Bolton, K.W.M Fulford, John Z. Sadler, and Kenneth S. Kendler: What is a Mental/Psychiatric Disorder? From DSM-IV to DSM-V – Psychological Medicine, Volume 40, Issue 11, November 2010, pp. 1759-1765
    • „The distinction between normality and psychopathology has long been subject to debate. DSM-III and DSM-IV provided a definition of mental disorder to help clinicians address this distinction. As part of the process of developing DSM-V, researchers have reviewed the concept of mental disorder and emphasized the need for additional work in this area. Here we review the DSM-IV definition of mental disorder and propose some changes.“
  • Inside the debate therapists like me are having over Donald Trump’s mental health – Sherry Amatenstein – Vox, 13.02.2017
    • Sherry Amatenstein is a New York City-based therapist, journalist and author of three books, including The Complete Marriage Counselor.
    • „“Why can’t therapists do something about a psychopath getting his dirty little fingers on the nuclear codes?” a patient asked me. It was a week after the presidential election. There was anguish in my patient’s voice. I put on my therapist-wise air and intoned, “I hear how upset you are at what’s happening in the country and that people who should know better aren’t taking care of you the way they should…” She said, “Precisely, I feel so let down.” We were back on safe ground. – It’s been three months since that conversation. Donald Trump is now in the White House. And what I haven’t told this patient, or any of my patients, is this: The other day I added my name to a petition signed by thousands of mental health professionals calling on Trump to be removed from office due to his apparent mental illness.“
  • Does Donald Trump Hate His New Job? – David A. Graham – The Atlantic, 16.02.2017
    • „In his first extended press conference at the White House, the president railed against his critics and unspooled a series of bitter complaints.“
  • Wann beginnt Trump endlich mit der Arbeit? – Klaus Dieter Frankenberger – FAZ, 17.02.2017
    • „Alle anderen sind schuld, nur nicht er selber: Trumps jüngste Pressekonferenz war wieder eine reine Show-Veranstaltung für seine Wähler. Über das Chaos der ersten Wochen kann das aber nicht hinwegtäuschen.“
  • Reaktionen auf Pressekonferenz – „Es ist verrückt, komplett verrückt“ – FAZ, 17.02.2017
    • „Unglaublich, schwindelerregend, hypnotisch – so bezeichnen amerikanische Medien Trumps Pressekonferenz.“
  • Is It Time to Call Trump Mentally Ill? – Richard A. Friedman – New York Times, 17.02.2017
    • Dr. Friedman is a professor of clinical psychiatry and the director of the psychopharmacology clinic at Weill Cornell Medical College in New York.
    • „Contrary to what many believe, [the Goldwater Rule] does not mean that professionals must remain silent about public figures. In fact, the guidelines specifically state that mental health experts should share their knowledge to educate the public. So while it would be unethical for a psychiatrist to say that President Trump has narcissistic personality disorder, he or she could discuss common narcissistic character traits, like grandiosity and intolerance of criticism, and how they might explain Mr. Trump’s behavior. In other words, psychiatrists can talk about the psychology and symptoms of narcissism in general, and the public is free to decide whether the information could apply to the individual.“
    • „So the nation doesn’t need a shrink [Psychotherapeut] to help it to decide whether President Trump is fit to serve, mentally or otherwise. Presidents should be judged on the merits of their actions, statements and, I suppose, their tweets. No experts are needed for that — just common sense.“
  • Understanding Trump’s narcissism could be the key to opposing him – Kamran Ahmed – The Guardian, 17.02.2017
    • „Kamran Ahmed is a psychiatrist, filmmaker and writer with a background in medical ethics“
    • „It may be unethical to declare the new US president to be mentally ill, but studying his personality is both legitimate and important.“
    • „One might argue that although no formal psychiatric assessment has been conducted on the president, our subject has lived most of his life in the public eye and we have a wealth of information on him, especially since the election campaign. Observation over a period of time can in fact be one of the most informative methods of assessing for a mental illness. (…)  We have certainly had more than enough opportunity to observe Trump, so are we in a position to offer a diagnosis? (…) …a psychiatric perspective may still be useful in helping us to make sense of his personality. A plethora of descriptions has been used already, but viewing him through the lens of his personality traits might help us to predict his behaviour and develop strategies to counter his actions.“
  • President Trump legitimizes ignorance – Leonard Pitts Jr. – The Mercury News, 17.02.2017
    • „The man who has legitimized coarseness, bigotry and misogyny is now legitimizing ignorance.“
  • Darf man Trump als psychisch krank bezeichnen? – Sebastian Eder – FAZ, 20.02.2017
    • „Unter Medizinern ist ein heftiger Streit ausgebrochen. Während Dutzende in einem offenen Brief die psychische Gesundheit von Donald Trump in Frage stellen, warnen andere vor der Diskriminierung Kranker.“
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